週三社福-社區精神復健何處去?

文字記錄:鄭偉銘、陳祈瑋

2022.04.13

主講人:陳芳珮 國立中正大學社會福利學系教授

主持人:郭惠瑜 國立中正大學社會福利學系助理教授

當前社會常因聳人聽聞的「精神病人」殺人案件而吵得沸沸揚揚,媒體也大肆報導,造成精神疾病患者不斷被污名,且被視為是危害社會安全的高度風險因子。但實際上,有將近十萬精神疾病患者正默默地生活在社區當中,該如何協助這些精神疾病患者成為重要的社會課題。因此,本次社會福利專題邀請到中正大學社會福利學系陳芳珮老師,從病人與家屬的角度以及政策規劃的層面討論「社區精神復健何處去?」。

有多少人需要社區精神復健資源?

當精神疾病患者在進入精神衛生體系接受治療後,理當以回到社區並且自立生活為目標。例如康復之家就是其中最接近社區的精神復健機構,即以期待他們的住民離開後能夠回到社區生活為宗旨。

但實際上,精神疾病患者離開醫院或康復之家回到社區後,有些人過著相對豐富的生活,但也有一群人受到孤立。家屬仍然擔心病患回到家中的生活安排;患者則仍面臨著社區復健相關服務缺乏,導致難以維持正常的生活秩序,如找不到工作,生活只能夠虛耗度日,更難以維持正常的同儕網絡。

社區精神疾病患者的人數常以醫療系統重大傷病卡的資格認定,或社政的身心障礙證明來做估計。如果未進入醫療系統、未具重大傷病資格、抑或被斷定為重大傷病者但未獲得身心障礙證明,都會造成實際的人數與需求難以掌握。

在2021年有197,665名精神疾病患者領有慢性精神疾病重大傷病卡。同年有133,056名精神疾病患者領有慢性精神疾病之身心障礙證明,若以障礙程度區分,有39,967位輕度障礙者、71,218位中度障礙者、20,115位重度障礙者,與1,716位極重度障者。這當中輕度與中度的障礙者共111,185位(83.6%)其實是被預設並期待應可參與社會、勞動市場的能動者。

精神疾病患者擁有足夠資源回到社區嗎?

精神疾病患者如果要回到社區生活,需要有足夠的社區資源進行支持。但我國相關預算不僅占比少,也較國際上來的低。如根據2020年王婉諭委員提出的資料,在2018–2020年間,政府在心理健康促進與精神疾病防治費用的投入,僅占衛福部預算的0.3%與0.1%;2020年台灣精神健康預算平均每人支出僅約0.75美元,較世界衛生組織會員國的預算支出中位數約2.5美元低得許多。

再根據2020年王婉諭委員提出之資源分配資料來看,2020年更多資源投入醫療與機構式照護(醫院急慢性病床與精神護理之家約2.6萬人,投入113億),但在社區式照顧卻少之又少(社區精神疾病患者約11.3萬,但僅分配到13億);行政院2016年第二期106–110年國民心理健康計畫中也自陳相較於中央健康保險署用於精神醫療約260億元的費用,衛生福利部預防面向的經費僅約1%左右。

進一步則檢視我國衛政、社政與勞政三個層面的精神復健資源:

1. 衛政的服務層面
我國目前精神復健機構服務分為三種。第一種是住宿型精神復健機構,即俗稱之康復之家(2021年有166家);第二種是日間型精神復健機構(2021年有76家),是促進患者精神復健與社區生活的服務機構;第三種是精神護理之家(2021年有49家),是給患有精神疾病且生理失能者接受照顧的機構式服務。如果進一步檢視衛政服務量能,會發現日間型精神復健機構僅服務約3,580人,僅占全國精神復健機構服務量能之23.5%,可見在社區的精神疾病患者需要進行精神復健但卻無處可去,以及資源仍多配置在機構式照顧的現況。

2. 社政的服務層面
社政提供給所有身心障礙者的「社區式日間照顧服務」共有180個據點,受服務者當中有10.5%是精神障礙者;社區居住的服務約有125個據點,大部分由智能障礙者使用,精神障礙者約占9%;至於長期照顧服務,在居家式1388家、社區式999家服務單位中,110年1–8月共服務8,319名失能精神障礙者。但第三種服務包含部分的重度和極重度障礙者,無法反應輕、中度精神障礙者獲得的服務量能。

3. 勞政的服務層面
就業對於精神疾病患者回到社區生活而言非常重要,因為這能賦予其「地位」與「尊嚴」,而處於勞動狀態也可能可以暫時轉移症狀的干擾。然而,精神病患就業十分困難,在《105年身心障礙者生活狀況及需求調查報告》中,慢性精神病患者共計124,999人,就業者約18,839人,僅佔15.08%;定額進用中慢性精神障礙者也只占7.2%。

理論上精神疾病患者如果病情穩定,且獲得合適的就業服務,應該能成為最具就業潛能的一群人,但根據《105年身心障礙者生活狀況及需求調查報告》我國的身心障礙者就業多仰賴親友介紹或自營家業(高達6成),僅有4.32%與3.35%透過公立或私立服務轉介獲得工作。如果從就業服務資源使用情形來觀察,2018年統計公立服務就業登記5,286位精神病患中,3,339人獲得就業推介。支持性就業服務開案603人,487人在協助下獲得就業,以上數據意味精神疾病患者在競爭市場獲得工作比率極低。但就算在非競爭就業市場,庇護工廠2,019個職缺,精神障礙庇護員工也僅有268人,可知獲得非競爭市場工作的比率也不高。

進一步檢視勞政部門對精神疾病患者就業的協助,並未考慮精神疾病的特性。例如支持性就業服務成效仍是以「3個月穩定就業」為目標(同其他障礙者),達成後就結案,並未考量到精神疾病症狀不僅是長期性,並容易受到多重因素影響而造成起伏。因此「3個月穩定就業」的成效目標不僅不符精神病患需要,反而可能因已結案而在其後需要就業支持時無以復得。

資料來源:劉蓉台 (2007). 精障個案社區整合照顧模式. 護理雜誌, 54(5), 11–17.

最後,社區的精神疾病患者往往是回到家中,需要由家人來協助後續照顧,但現行體制對於家屬的支持性服務卻非常不足。政府提供的兩個專線-照顧者服務專線與安心專線,皆非專為精神疾病患者家屬提供的服務。反而是民間設立三個特定專線:伊甸基金會的精神疾病照顧者專線,新北康復之友的精障家庭關懷專線與台北市心生活協會的心家庭專線,對於家屬能有較貼切的幫助。

政策規劃之「社區精神復健何處去?」

從精神疾病患者與家屬的角度可以看到在需要社區精神復健時無處可去,所以接下來討論我國政策規劃之社區精神復健該往何處去。

現行的精神衛生法為偏向控制社會安寧與秩序的衛生政策法案,以擴張機構式精神醫療照護服務為主,社區復健服務仍多僅止於口惠。過去三十年間透過身心障礙者福祉保障的立法演進,才逐步將精神疾病患者的多種需要涵蓋在內。從1995年將慢性精神病患納入〈殘障福利法〉(1980–1997);接著1997年〈殘障福利法〉修正為〈身心障礙者保護法〉(1997 -2007),才將障礙者的就業需求規範給勞委會;該法在2007年受到聯合國當時甫制定之身心障礙者權利公約(CRPD)的影響,修正為〈身心障礙者權益保障法〉,為障礙者帶來更為周全的福祉保障。

然而,這些修法歷程並未鬆動或重整我國分立且零碎的精神疾病患者服務。現行精神醫療照顧模式,仍延續原精神衛生法架構,分為醫療、社政與勞政三個區塊。

實務上精神病患照顧體系權責劃分是透過行政部門的私下協商,非經法制化的立法過程討論。此權責劃分將病患性質區分為六類,並決定提供之服務類別。其中,僅有第四類「精神病症狀穩定,局部功能退化,有復健潛能,不需全日住院但需積極復健治療者」,才設定獲得社區復健與就業安置服務。

資料來源:劉蓉台 (2007). 精障個案社區整合照顧模式. 護理雜誌, 54(5), 11–17.

從上述說明可見,我國的精神醫療復健體系明顯以醫療為主導,將資源投注在成本最為高昂、但需求人口少的醫療照護,反倒是成本低、但需求人口多的社區復健服務缺乏資源。然而這與國際現行精神醫療復健體系建置的趨勢正好背道而馳。

世界衛生組織於2009年提出精神健康服務的最佳組合:政府應投注資源以鼓勵人民自我照顧作為基礎,輔以更多的非正式社區照顧方案。正式服務中則以初級的心理健康服務為優先,其次才是一般醫院之精神科與社區精神衛生服務。這種制度設計盡可能降低成本耗費最高的長期與專科醫院病床的使用,而是把大部分的資源投注在家庭與社區中。

資料來源:World Health Organization (2009). Improving health systems and services for mental health, p.22.

目前在澳洲已經實踐以社區為基礎的體系,用於思覺失調症患者的照護。衛生福利部賴淑玲科長在2018年出國報告中指出該模式將社區的非營利組織布建作為服務提供端的基礎,提供復健(Rehabilitation)服務;再依照病患的狀況,給予持續照顧,或機動支持團隊,將風險降到最低,以避免次急性(Subacute)狀況;在高風險(Acute)時刻也有相對應的危機處理團隊,無法處理才將患者送往醫院。這種團隊設計,包含社工、心理衛生,甚至是精神疾病患者作為團隊一員,為患者及其家庭提供支持工作。

以精神復元(mental health recovery)觀點為導向的政策設計

歐美國家在20世紀中期意識到機構式照顧成為政府龐大的財政負荷,並對大型精神病院照顧條件惡劣而讓患者遭到人權違害和剝削進行反思,再加上從1950年代起出現精神藥物,讓精神疾病能有以藥物來治療的選項,而非只能將病患與社會隔離,所以自1960年代開始國際間掀起「去機構化」運動的浪潮。

然而在一開始的1970–80年代,返回社區的患者還是面臨缺乏資源的窘境,後續在患者團體與家屬團體的倡議下,才由下而上逐漸發展出利於社區生活的支持方案。在精神疾病患者的運動當中亦興起精神復元(mental health recovery)觀點:將精神疾病僅視為個人的一個部分,認知如何讓自己雖帶病也能過有意義的生活。精神復元是一個改變的過程,從自主的生活中發揮潛力,持續進步與成長,並懷抱希望,以因應過程中起伏的疾病狀況。

這種過程,就是個人走向「精神復元」的旅程。然而同時需要的是強調人權的社會環境與正向氛圍,輔以精神復元為導向的服務才能支持精神復元。因此精神醫療復健體系首先需要進行改革的是將僅聚焦於「疾病」的思維翻轉為以「全人」為關懷的核心。從「全人」的觀點出發意味著在疾病的影響之下,仍然會去關注到一個人的方方面面。例如一個生病的人同時也可能是個學生、職員、家長或毛小孩的主人。就算在疾病狀況最嚴峻時,任何醫療安排都不應該忽視這些社會角色與身分,必須去考量「人的需要」,而不僅是「病的需要」,才是真正做到支持「精神復元」。

在第一線實務工作中「復元」之實踐也與傳統的做法不同。復元更強調個人責任、著重選擇與喚醒康復者的力量,也是對傳統的專業責任、控制與權力不均的抵抗。再者,復元也期待看見個人整體的經驗、意義與成長,並仰賴同儕支持,所以不再只是從病例、診斷、治療與從「醫病」關係看待患者。

此外,社區精神復健服務應以「家庭」為單位,因為大部分的患者還是與家人一起生活。根據105 年身心障礙者生活狀況及需求調查數據,慢性精神病患居於家宅者占87.60%,其中只有近1成為獨居。這意味著多數精神疾病患者的照顧仍有賴家屬的承擔,對家庭提供的支持服務刻不容緩。

社區精神復元與支持方案的諸多可能

國際間自從去機構化運動之後,至今已就精神疾病患者之生活各個面向創造出許多支持精神復健與復元的服務模式,舉例如下:

▶ 身心健康行動計劃 (Wellness Recovery Action Plan, WRAP)

2. 在危機處理機制方面:

▶ 開放式對話 (Open Dialogue)
▶ 降落傘計畫 (Parachute NYC)

3. 在社區居住方面:

▶ 外加支持之居住方案 (supported housing),如社區家園。相較於內建支持之居住方案 (supportive housing) 如康復之家或團體家屋,前者強調的是一個做為「家」的住所,後者強調的是復健與管理。
▶ 居住優先方案 (Housing First)
▶ 積極性社區治療 (Assertive Community Treatment)

5.在轉銜服務方面:

▶ 關鍵時點 (Critical Time Intervention)

6. 在社區參與/持續性支持方面:

▶ 精神會所 (The Clubhouse Model)
▶ 復康足球 (Social Football)

7. 在就學支持方面:

▶ 支持性就學 (supported education, SEd)

8. 在就業支持方面:

▶ 過渡性就業 (Transitional Employment)
▶ 個別化安置與支持模式 (Individual Placement and Support, IPS )

上述列舉之服務模式皆屬循証實務(evidence-based practice/program),亦即服務模式經過系統性的研究檢驗,顯示對研究所選用之測量指標(如再住院率、生活品質等)有正向有利的效果。因此我國若有決心要全面改革社區精神復健體系,將不愁沒有可參考的服務模式。以下僅就其中兩個模式作簡略的介紹:

1. 積極性社區治療(Assertive Community Treatment)

藉由駐紮在社區的跨專業團隊積極外展,以小案量來確保照顧的持續與完整性,暱稱「沒有圍牆的醫院」(hospital without walls)。其實證成效包括:減少住院次數與急診之使用,改善精神症狀之控制,社區生活穩定性較高,提升社會心理功能與生活品質,減輕照顧者負擔,以及有較高的服務滿意度等。

2. 精神會所(The Clubhouse Model)

營造以工作為取向的社群(working community),並透過「工作日」(work-ordered day)的設計,在並肩工作之中創造同儕支持及會員的復元經驗。參與者是「會員」而非病患,會員在此與其他會員以及工作人員建立夥伴關係且互相需要。會所的大小事皆由會員與工作人員共同決策,包括活動策畫、人事聘用等。雖然責任會加重會員的自我期許與負擔,但當「病人」角色轉變,且「疾病患者」也得以自我欣賞時,確實達成減少再住院、提升主觀復元經驗與生活品質目標,也有著更好的就業成果,成員間也能相互認同與學習。

我國社會及家庭署在2021年起已陸續推動「精神障礙者協作模式」。這個模式參考「會所」的工作方法與精神,將精障者從被服務、被治療者,重新定位為主動參與的成員,以協作的方式,建立成員間的關係,形成在地互助社群,並延展長期持續性的社區支持。

另外,還是要關照照顧者,尤其是成為生病家人的照顧者通常是突如其來的承擔。目前我國對照顧者的支持作為仍罕見。但事實上,一如精神疾病患者的社區精神復健與復元有諸多循證實務的服務模式可提供支持,國際間也早已陸續發展出許多提供給精神疾病患者之照顧者的循證實務模式,包括病人家庭處遇(family intervention)或提供給家屬之疾病資訊教育方案(family psychoeducation)等兩大類的服務。病人家庭處遇的目的包括與病人家庭建立醫療同盟,降低不良的家庭氛圍,增強家屬預測和解決問題的能力,維持對病人表現的合理期望,改變病人的行為和信仰系統等;家屬之疾病資訊教育方案內容通常涵蓋疾病症狀、藥物和社會心理治療、家庭在預防復發所扮演的角色等資訊,或含應對(coping)等技術層面的訓練。這些模式的實證成效顯示不但對照顧者本身有極大的助益,也同時減少患者(特別是思覺失調症患者)疾病的復發,進而減少醫療量能壓力,形成三贏的局面。

危機還是轉機?

在2019年後,衛生福利部心理及口腔健康司申請公益彩券回饋金開始補助民間團體發展社區支持服務,且社會安全網也期待至2025年能在全國建置社區心理衛生中心71處,增聘社區關懷訪視員、心衛社工1,421名、並設立精神障礙者協作模式服務據點49處。

社會安全網第二期計畫期待補強社區支持服務,如社區心理衛生中心、危機處理團隊,並強化精神疾病與自殺防治關懷訪視服務等。但相較於法務部在司法精神病院投入的30億,社區支持服務僅投入約27億元,平均每位精神疾病患者獲得的社區資源投入仍低。

另外,2022年3月也開始推動精神衛生法修法,修法重點之一為「積極布建社區心理衛生中心,多元化社區支持資源」。民間團體的修法建議中,也特別指出病人與家屬都應該獲得多元連續的服務。

最終,我們期待精神衛生法修法得以架構出綜融多元角色的資源網絡,特別是要包含精神病友的聲音,因為第一手體驗與專業能力同為重要資源,所以應強化醫療專業人員與人民團體的協力。同時,綜融多元角色的資源網絡也較能確保「關係」的持續性,進而在精神疾病患者的復元之路上提供連續性的支持。

結論-公、私倡議是我們走向社區精神復健的必經之路

在演講最後,則是提及學者或家屬團體,應如何與當前的醫療專業對話。老師認為民間一直都是積極的行動者與倡議者,其中也不乏許多第一線的工作者,在感受到當前服務的侷限性後,期待做更多以促進身心障礙者福祉。

對此,老師建議有幾個關鍵點應該先改變。首先,目前20幾萬人的福祉只有衛福部心口司在主導,建議須將心理衛生主管機關獨立出來,才能夠統整資源並進行協調 (註:心口司已於2022年5月4日分為「心理健康司」和「口腔健康司」兩個單位)。其次,精神醫療與復健的發展不應受限於醫學專業的掌控,而是讓與精神領域相關的所有專業,包含社會工作、心理、職能治療、護理等能均權地對話,才能讓各個專業皆有發展空間,並貢獻所長。精神科醫師的訓練也必須要能強調認識社區資源以及與社區協力的重要性。這些議題有待我們由下而上地在專業體系中、甚至是在體制外進行倡議。

海報製作:王芷庭

照片攝影:鄭偉銘

行政業務:陳佩吟

統籌策劃:王舒芸、鄭清霞

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